Vertragsprüfsteine für Selektivverträge
Die Debatte um den § 73b SGB V wird seit seiner Novellierung im Dezember 2008 durch die Diskussion um Philosophie und Auswirkungen geprägt. Vor allem die Verpflichtung zum Abschluss von HzV-Verträgen sowie die Vorgabe eines Vertragspartners unter Ausschluss der KVen haben in den vergangenen Wochen und Monaten die Kritik des Hartmannbundes bestimmt. Der Verband hat seine Mitglieder sachlich über seine Bedenken gegen die aktuelle Fassung des § 73b SGB V informiert. Ungeachtet dessen bleibt es die individuelle Entscheidung jedes einzelnen Arztes, ob er sich einem solchen Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung oder einem anderen Selektivvertrag anschließen möchte. Seiner Überzeugung von Eigenverantwortung und Freiheit des Einzelnen folgend, hat der Hartmannbund nun Prüfsteine entwickelt, die es dem interessierten Arzt erleichtern sollen, eine Entscheidung für oder wider einen möglichen Vertragsbeitritt zu treffen. Gern steht Ihnen darüber hinaus das Referat „Ambulante Versorgung“ mit Rat und Tat zur Seite.
Unverzichtbar!
– Den gesamten Vertrag gut lesen!
Sind alle Bestandteile des Vertrages (auch alle Anlagen!) abgestimmt/ veröffentlicht? (Achtung: Trend zur Verlagerung wichtiger Vertragsinhalte in die Anlagen!)
– Die Einschreibung in den Vertrag gut bedenken! (Wenn erst einmal Versicherte eingeschrieben sind (Mindesteinschreibedauer meist ein Jahr mit automatischer Verlängerung!), kann der Arzt kaum noch aussteigen, ohne seine Patienten zu verlieren, da diese anderen Kündigungsregelungen unterliegen) - alternativ müssten die Versicherten auch kündigen)
Allgemeines
? Vollvertrag oder Add-on-Vertrag? Geht der Vertrag zu Lasten der Gesamtvergütung?
(Achtung: Vollverträge müssen bereinigt werden und tangieren insofern die Gesamtvergütung – dies wiederum betrifft auch nicht beteiligte Ärzte/Fachgruppen, erhöht bürokratische Belastungen der KV mit Auswirkungen auf KV-Abrechnung, … )
? Enthält der Vertrag tatsächliche Qualitätsverbesserungen?
(Mehr Geld für mehr (= bisher nicht erbrachte) Leistungen?)
? Entspricht der Vertrag Ihren Vorstellungen von Therapie- und Verordnungsfreiheit und Patientenautonomie?
? Wie erfolgt die Abrechnung?
(KV oder private Abrechnungsstellen [HÄVG etc.], Doppelstrukturen? Bürokratieausbau anstelle -abbaus?)
? Entspricht der Datenschutz Ihren Ansprüchen?
(Welche Patientendaten werden wohin und wozu weitergeleitet (private Abrechner – s. o.)? Sind Versichertenbefragungen mit dem Ziel der Überprüfung der Ärzte, bis hin zu Einsichtnahmen in die Patientenakten (nach Schweigepflichtentbindungserklärungen) vorgesehen? Achtung: U. U. findet das SGB V keine Anwendung!)
? Vertragspartnerkonstrukt? – Einfluss der ärztlichen Vertragspartner?
(Achtung! Vielfach Übernahme von Aufgaben durch Management-
gesellschaften (z.B: HÄVG), insofern im Vergleich zu Berufsverbänden/ Genossenschaften/ KV eingeschränkte Einflussmöglichkeiten für teilnehmende Ärzte)
Teilnahmevoraussetzungen/Pflichten
? Sind Sie bereit (können Sie), die Teilnahmevoraussetzungen/Pflichten zu erfüllen (ggf. Qualifikationsnachweise nachholen)? – z. B.
– Fortbildungspflichten, Qualitätsmanagement, Regelungen zu Leitlinien und Qualitätszirkeln
(Achtung: „genehmigt“ = meist in der Verantwortung des bzw. zertifiziert vom BDA > Anerkennung externer Fortbildungen?)
– Nachweis besonderer Qualifikationen (auch für Praxispersonal), ggf. DMP-Teilnahme, Verordnungsquoten (rabattierte Arzneimittel), Informationen und Auskünfte an die KK, Werbung für KK und KK-Angebote? Wartezeitbegrenzung? Abendsprechstunden? Pflicht zur Unterstützung bei der Vermittlung von Facharztterminen?
– apparative Mindestausstattung?, bauliche Voraussetzungen (z.B. behindertengerechte Praxis)?
– zwingende Nutzung einer Vertragssoftware? (Kompatibilität mit eigener Praxissoftware?, Konnektor?, Beschaffungs- und Wartungskosten?)
? Mehrfachteilnahme an anderen Verträgen (§ 73b, 73c oder 140a SGB V) möglich? (Achtung: Patienten!)
? Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen durch Externe?, auch hinsichtlich des Fortbestehens?
(= KV-Aufgaben, allerdings ohne den Status einer KdöR – kein Widerspruchsverfahren, insofern Rechte im Einzelfall aufwendig einzuklagen [Ausgang offen])
? Sind (Wirtschaftlichkeits-)Prüfungen vorgesehen, wer prüft? Wie ist das Prüfgeschäft geregelt?
(Achtung! Rechte der Ärzte nur für Prüfungen i.R. des Kollektivvertrags geregelt, hier viele offene Fragen!)
Beendigung der Teilnahme/Planungssicherheit
– eigenes Kündigungsrecht
(Achtung: Häufig haben Sie bei Vertragsänderungen ein Sonderkündigungs-
recht, sofern Sie von den Änderungen betroffen sind. Nehmen Sie es nicht wahr, gelten die Änderungen durch Sie als genehmigt!)
– U. U. Kündigung des teilnehmenden Arztes durch Vertragspartner möglich, z. B. bei Verstoß gegen vertragliche Pflichten!
(Problem Patientenverlust aufgrund der Kündigungsregelungen für Patienten – s.o.)
? Laufzeit des Vertrages/der Vergütungsregelungen (Meistbegünstigungsklausel?, Abkopplung von der allgemeinen Morbiditätsentwicklung?)
Zusatzkosten
? Verwaltungskostenpauschale (U.U. abweichende Verwaltungskosten für Nicht-Mitglieder der Vertragspartner – z.B. bei HzV-Verträgen für BDA-Mitglieder (hier zzgl. Mitgliedsbeitrag) – dort nur in Arzt-Teilnahmeerklärung ersichtlich)
? Investitionskosten? (Soft- und Hardware?, Umbau?, …)
? Kosten für Qualifikationsnachweise (auch für Praxispersonal)?
? Fortbildungskosten?
? Betriebskosten (Abendsprechstunde, Software-Wartung, …)?
Vergütung und Abrechnung:
– Achtung bei Vollvertrag!: Bereinigung! In dem Umfang, wie Sie Patienten in den Vertrag holen, verlieren Sie auch selbst Vergütungsanteile über die KV!
Pauschalen oder Einzelleistungsvergütung?
Pauschalen: definierter Kreis aufgeführter EBM-Ausschlussziffern (EBM-Ziffernkranz), die de facto den Leistungsumfang des Vertrages bestimmen:
? Welche EBM-Leistungen sind in Pauschalen und Zuschlägen enthalten bzw. damit abgedeckt, welche Leistungen als Einzelleistungsvergütung oder aber möglicherweise nach dem EBM (über die KV) abrechenbar?
? Abrechnungsbedingungen prüfen, oft abweichend von EBM-Bestimmungen
? Zuschläge sind an die jeweilige Qualifikation (ggf. tatsächliche Durchführung) gebunden
? Fallwertprognosen prüfen (meist nur erreicht bzw. sogar überschritten bei Ausschöpfung (fast) aller Zuschläge und im Falle der Behandlung von Chronikern)
? Vergütungsobergrenze für die durchschnittliche direkte Vergütung pro eingeschriebenen Versicherten und Quartal (Grenzwert)?, mögliche Quotierungsoptionen?
? sofern Positionen über die KV abrechenbar, zwei getrennte Abrechnungen (KV und privater Abrechner) für einen Patienten?
– Praxisprofil beachten! (viele Hausbesuche: in Pauschale? – viele Chroniker: separate Vergütung vorgesehen? – spezielle Leistungsangebote: Zuschläge?)
? Vertretungsfälle: teilnehmende Versicherte speziell erkennbar? (Kennzeichnung der KVK)
? Bereitschaftsdienst? – für HzV-Versicherte separat organisiert oder mit vom KV-Bereitschaftsdienst übernommen?
© Hartmannbund
Verband der Ärzte Deutschlands e.V.
Schützenstraße 6a, 10117 Berlin
Michael Rauscher
Stellvertr. Hauptgeschäftsführer
Verbandskommunikation/
Gesundheits- und Berufspolitik
Telefon 030 2062080
Telefax 030 26020829
E-Mail
hb-info@hartmannbund.de
Internet
www.hartmannbund.de
(Information des Hartmannbundes vom März 2010)
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Gemeinsame Presseerklärung
AOK PLUS, Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek), Landesvertretung Sachsen,
BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachsen,
IKK classic,
Knappschaft Bahn See, Regionaldirektion Chemnitz,
Kassenärztliche Vereinigung Sachsen (KVS)
Dresden, 30. Juni 2010
Chronikerversorgung: Neues Behandlungsmodul für Herzkranke
Patienten mit koronaren Herzerkrankungen, die außerdem unter chronischer Herzinsuffizienz leiden, können in Sachsen jetzt noch zielgerichteter versorgt werden. Die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen (KVS) vereinbarten zum 1. Juli 2010 die modulare Erweiterung des strukturierten Behandlungsprogramms (DMP*) „Koronare Herzkrankheit“ um die Komorbidität Herzinsuffizienz. Die koronare Herzkrankheit bildet eine der Hauptursachen der chronischen Herzinsuffizienz.
Bei chronischer Herzinsuffizienz, auch Herzschwäche genannt, ist die Pumpfunktion des Herzens dauerhaft vermindert. Das zusätzliche Modul am bestehenden Behandlungsprogramm soll helfen, die Leistungsfähigkeit und die Lebenserwartung der spezifischen Patientengruppe zu erhöhen. Außerdem sollen die Krankenhausaufenthalte bei Herzinsuffizienz verringert werden.
Wie bei anderen strukturierten Behandlungsprogrammen fokussiert das neue Modul insbesondere auf die Abstimmung der Behandlung zwischen den beteiligten Ärzten, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Dies wird erreicht durch die Festlegung von Überweisungskriterien, Regelungen zur medikamentösen Therapie sowie Schulungen der Erkrankten.
Patienten mit einer klinischen Symptomatik, die auf eine Herzinsuffizienz hinweist, sollen so gezielt einer Diagnostik mittels Echokardiographie zugeführt werden. Die Teilnehmer werden aktiv in die Therapie einbezogen. Wer die Hintergründe der Erkrankung und Behandlung versteht, dem fallen Verhaltensänderungen auch wesentlich leichter. Vorgesehen ist beispielsweise auch, dass Patienten regelmäßig ihr Körpergewicht kontrollieren. Bei deutlichen Veränderungen konsultieren sie ihren behandelnden Arzt.
Teilnehmen können Patienten, die in dem strukturierten Behandlungsprogramm „Koronare Herzkrankheit“ eingeschrieben sind. Die ersten strukturierten Behandlungsprogramme wurden in Deutschland 2003 eingeführt. Sie gibt es inzwischen für Asthma bronchiale, Brustkrebs, chronisch obstruktive Lungenerkrankung sowie Diabetes mellitus Typ I und Typ II.
* DMP – Disease Management Programm
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Gemeinsame Presseerklärung
KKH-Allianz und Kassenärztliche Vereinigung Sachsen
Neuer Vertrag verbessert die Qualität in der Versorgung von Kindern mit vergrößerten Gaumenmandeln
Hannover/Dresden, 29. Juni 2010 – Seit April 2010 gibt es in Sachsen einen Vertrag von KKH-Allianz und Kassenärztlicher Vereinigung Sachsen (KVS) zur Versorgung von Kindern mit vergrößerten Gaumenmandeln. Gemeinsam sahen die KVS, die Vertreter des sächsischen Berufsverbandes der HNO-Ärzte und die KKH-Allianz hier dringenden Handlungsbedarf, denn die Verkleinerung der Gaumenmandeln bei Kindern bis maximal sechs Jahren, die so genannte Tonsillotomie, ist nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Eltern der betroffenen Kinder müssten deshalb die Kosten für einen solchen Eingriff selbst tragen. Oft wird auf die für die Gesundheit des Kindes sinnvolle Regelung der Tonsillotomie verzichtet, obwohl sie eine empfehlenswerte Alternative gewesen wäre.
An dem Tonsillotomie-Vertrag können sächsische Fachärzte für HNO-Heilkunde teilnehmen, die ambulante Operationen durchführen. „Kinder leiden häufig unter vergrößerten Gaumenmandeln (Tonsillen), die die Atemwege verlegen und zu nächtlichem Schnarchen führen können. In besonders schweren Fällen kann sogar die Nahrungsaufnahme behindert sein. Bei vergrößerten Rachenmandeln kommt es zu einem chronischen Schnupfen, einer behinderten Nasenatmung und durch eine Minderbelüftung der Ohrtrompete zu Hörminderungen und Mittelohrentzündungen. Es ist lobenswert, dass die KKH-Allianz als Vorreiter ein Komplettpaket zur optimalen Versorgung ihrer kleinen Patienten geschnürt hat“, betont Dr. Sylvia Krug, Landesvorsitzende Sachsen des Berufsverbandes der HNO-Ärzte.
„Wir sind froh, mit diesem Vertrag die Versorgung der kleinen Patienten zu verbessern. Wird diese Leistung ambulant erbracht, ist sie damit insgesamt auch wirtschaftlicher. Da die Vergütung zusätzlich erfolgt, gibt es auch keine Beeinträchtigung der Regelversorgung“, betont die Stellv. Vorsitzende der KVS, Dr. Ulrike Schwäblein-Sprafke.
„Diese Operation einschließlich der Anästhesie wird im Rahmen unseres Vertrags mit rund 600 bis 800 Euro vergütet, je nachdem, welche weiteren Eingriffe in Kombination damit vorgenommen werden“, sagt Ingo Kailuweit, Vorstandsvorsitzender der KKH-Allianz. „Mit der Übernahme der Kosten ermöglichen wir allen bei uns versicherten Kindern eine normale körperliche Entwicklung. Zudem können wir den kleinen Patienten damit mehrtägige stationäre Aufenthalte ersparen, die bei der kompletten Entfernung der Mandeln erforderlich sind“, so Kailuweit weiter. Auch unnötige Strapazen, Schmerzen und Risiken lassen sich vermeiden. „Außerdem spricht ein wirtschaftlicher Aspekt dafür, dass niedergelassene Ärzte diese Operation als Kassenleistung abrechnen können. Denn die komplette Entfernung der Mandeln im Krankenhaus kostet circa 1.500 bis 2.000 Euro“, sagt Kailuweit.
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Der Arzt – Hauklotz der Nation? Die KV Sachsen verwahrt sich gegen die pauschale Kriminalisierung der Ärzte
Als Fürsprecher der Patienten hat sich die Sächsische Zeitung wiederholt dem Thema des ärztlichen Nachwuchsmangels gewidmet. Umso erstaunlicher ist es, dass das Blatt in seiner Ausgabe vom 18. Juni 2010 mit dem Artikel „Viele Ärzte betrügen die Krankenkassen“ dem Arztmangel wissentlich Vorschub leistet, indem es einen gesamten Berufsstand in Misskredit bringt. Der Titel konstatiert, dass beachtliche Teile der sächsischen Ärzteschaft Kriminelle seien. Die Sächsische Zeitung stellt die Ärzte mithin unter Generalverdacht und stigmatisiert sie als zumindest potentielle Betrüger. Wen wundert es da, dass sich immer weniger Ärzte für eine Tätigkeit in eigener Praxis entscheiden, wenn sie sich in der Öffentlichkeit derartig üblen Nachreden ausgesetzt sehen.
Der Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen, Dr. Klaus Heckemann, zeigte sich empört: „Der Beitrag ist nicht nur wegen dieser Wirkung ein gravierender journalistischer Fehlgriff, sondern auch infolge seiner inhaltlichen Fragwürdigkeit. So wird exponiert im Titel der Berufsstand der Ärzte angeprangert, während die nachfolgende Darstellung maßgeblich auf Physiotherapeuten, Apotheken, Patienten und Klinikträger Bezug nimmt. Eine Pauschalierung der Verdächtigen dürfte jedoch kaum eine geeignete Basis für eine sachliche Auseinandersetzung mit diesem wichtigen Thema sein.
Beliebigkeit scheint auch die Grundlage des Vorbringens zu den konkreten Tatvorwürfen und Fallzahlen gewesen zu sein, denn eine einigermaßen gesicherte Quelle für derartige Verdächtigungen besteht nicht. Einer unserer wichtigsten Partner, die AOK Plus, distanziert sich zumindest von den im Artikel getroffenen Aussagen und erteilt dem suggerierten Feindbild ,betrügerischer Arzt‘ eine deutliche Absage. Insofern bleibt die bewährte kooperative Ermittlungstätigkeit der KV Sachsen mit der AOK Plus und den anderen Krankenkassen unbeschadet. Das gemeinsame Vorgehen gegen einzelne „Schwarze Schafe“ halten wir für Erfolg versprechender als tendenziöse mediale Berichterstattungen.“
Dr. Heckemann fordert: „Wir erwarten von der Sächsischen Zeitung die unverzügliche Übergabe der ihr vorliegenden Fakten und Beweise, um die Fälle selbst prüfen zu können, um sie ggf. an die Staatsanwaltschaft weiterzuleiten.“
V.i.S.d.P.: Dr. med. Klaus Heckemann
Vorstandsvorsitzender der KV Sachsen
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