Änderung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Wirkung vom 10. Februar 2010 eine übersichtliche und der Rechtssprechung angepasste Neufassung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien beschlossen.

Neben wesentlichen redaktionellen Änderungen wurde im Leistungsverzeichnis der zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähigen Maßnahmen verankert, dass die ständige Krankenbeobachtung Teil der Häuslichen Krankenpflege sein kann, wenn sie notwendig ist, um bei lebensbedrohlichen Zuständen sofort eingreifen zu können.

Für weitere Rückfragen stehen Ihnen die Mitarbeiter der Bezirksgeschäftsstellen gern zur Verfügung.


– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

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Heilmittel richtig verordnen - Tipps und Hinweise zur wirtschaftlichen Heilmittelverordnung

Zur Fortführung unserer Serie für eine richtlinienkonforme Verordnung in den verschiedenen Heilmittelarten möchten wir Ihnen in diesem Beitrag weitere Möglichkeiten einer wirtschaftlichen Verordnungweise aufzeigen. Dabei handelt es sich um allgemeine Hinweise zu den verschiedensten Bereichen der Heilmittelversorgung und einige Informationen bzgl. der Abgrenzung zur Pflegeversicherung.

Allgemeine Hinweise


Legen Sie bitte bei Ausstellen der Verordnung die exakte Behandlungsfrequenz pro Woche fest. Eine Verringerung der Frequenz bewirkt die Verlängerung des Behandlungszeitraumes bei gleich bleibender Zahl der Behandlungen und die Verschiebung des Zeitpunktes für eine evtl. notwendig werdende Folgeverordnung.

Nutzen Sie die Möglichkeit von Therapiepausen. Fördern Sie die Eigeninitiative der Patienten während dieser Pausen und nach der Therapie.

Vermerken Sie auf der Verordnung „Anleitung zum Eigenübungsprogramm“, wenn es unter der entsprechenden Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog vorgesehen ist.

Ist das Ausschöpfen der zulässigen Höchstverordnungsmenge im konkreten Einzelfall erforderlich?

Wägen Sie durch Prüfung der medizinischen Notwendigkeit ab, ob die zusätzliche Verordnung eines ergänzenden Heilmittels in jedem Fall erforderlich ist.

Elektrotherapie/-stimulation und Ultraschall-Wärmetherapie sind auch als alleiniges Heilmittel (d.h. ohne vorrangiges oder optionales Heilmittel) verordnungsfähig, sofern der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorsieht.

Bei der Verordnung von Wärmetherapie empfehlen wir Ihnen, vordergründig auf Warmpackungen (z.B. Fango) zu verzichten. Bei bestehender medizinischer Notwendigkeit können von Ihnen auch kostengünstigere Alternativen wie z.B. Heißluft (Strahler) oder heiße Rolle verordnet werden.

Bitte überprüfen Sie die gleichzeitige Verordnung von Krankengymnastik für mehrere Gliedmaßen. Die Leistungsbeschreibung Physiotherapie ermöglicht die Behandlung einzelner oder mehrerer Körperteile entsprechend dem individuell erstellten Behandlungsplan durch den Physiotherapeuten.

Analog verhält es sich bei der Verordnung der Manuellen Lymphdrainage. Die Therapiezeit von 45 Minuten beinhaltet laut Leistungsbeschreibung die Behandlung von zwei Extremitäten. Vermeiden Sie deshalb, wenn medizinisch vertretbar, zwei Verordnungen und damit zwei Regelfälle zu eröffnen.

Die im individuellen Einzelfall durchzuführende Kompressionsbandagierung (Lymphologischer Kompressionsverband) muss auf der ärztlichen Verordnung (Muster 13) zusätzlich zur Manuellen Lymphdrainage in der gleichen Zeile vermerkt werden (z.B. 6x MLD-45 + Kompressionsbandagierung).

Die Kompressionsbandagierung erfolgt im Anschluss an die 30-, 45- oder 60-minütige Behandlung und wird vom Heilmittelerbringer gesondert abgerechnet. Sie stellt aber kein eigenes Heilmittel dar. Polstermaterial und Trikofix sind im Vergütungssatz des Therapeuten enthalten, die Kompressionsbinden werden als Verbandmittel auf einem Kassenrezept (Muster 16) patientenkonkret verordnet.

Die Verordnung von Ergotherapie ist sehr kostenintensiv. Definieren und kontrollieren Sie deshalb bei jeder Verordnung die zu erwartenden Therapieziele (z.B. Schulung der Wahrnehmung, Fein/ Grobmotorik, Aufmerksamkeit oder Konzentration, Aktivitäten des täglichen Lebens).

Die Maßnahmen der Ergotherapie sind kein Ersatz für die Maßnahmen der Physikalischen Therapie.

Die gleichzeitige Verordnung von Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie für einen Patienten ist möglich. Sie sollten unter medizinischen und wirtschaftlichen Aspekten einschätzen, ob die zeitlich nacheinander stattfindenden Behandlungen vom Patienten bewältigt werden können.

Ziehen Sie bitte auch die Gruppenbehandlung (auch in Heimen) in Erwägung. Die Heilmittel-Richtlinien geben vor, dass Sie vor jeder Verordnung prüfen müssen, ob das Behandlungsziel mit einer Gruppentherapie erreicht werden kann. Jeder Heilmittelerbringer ist im Rahmen seiner Zulassung zur Abgabe von Gruppentherapie verpflichtet.

Abgrenzung Pflege


Abschließend möchten wir noch auf die Abgrenzung zur Pflegeversicherung verweisen:

Vom Gesetzgeber wurde festgelegt, dass bei eintretender Pflegebedürftigkeit Leistungen der aktivierenden Pflege von den Pflegekassen erbracht werden, d.h. diese Leistungen gehören somit zum Leistungsumfang stationärer Pflegeeinrichtungen. Die Notwendigkeit einer allgemeinen Mobilisierung des Pflegebedürftigen kann somit nicht durch die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der GKV ersetzt werden.

Eine Heilmittelverordnung ist strikt an die gezielte Behandlung (auch bei Pflegebedürftigen) einer Krankheit gebunden. Keinesfalls kann die Verordnung von Heilmitteln die sachgerechte aktivierende Pflege ersetzen.

Weitere Auskünfte zur wirtschaftlichen Verordnungsweise können Ihnen die Mitarbeiter Ihrer Bezirksgeschäftsstelle erteilen.


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AOK PLUS: Erweiterung des Genehmigungsverzichtes für Verordnungen außerhalb des Regelfalles in der Physiotherapie

Bislang führte die AOK PLUS für Versicherte in Sachsen das Genehmigungsverfahren für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles (mit Ausnahme der Indikationsschlüssel ZN1, AT3 und LY3) durch.

Jetzt wurde durch die AOK PLUS der Genehmigungsverzicht für weitere Bereiche in der Physiotherapie ausgesprochen:

• Bis auf Widerruf sind ab Ausstellungsdatum
1. Februar 2010 für den Bereich Physiotherapie nur noch Verordnungen außerhalb des Regelfalles mit dem Indikationsschlüssel ZN 2 zur Genehmigung vorzulegen.
• In den Bereichen Ergotherapie und Logopädie sind wie bisher alle Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles einzureichen.

Die AOK PLUS bittet außerdem noch um Beachtung, dass Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalles laut Heilmittelrichtlinie vom Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person vor Fortsetzung der Therapie der AOK PLUS zur Genehmigung vorzulegen sind. Die Therapie kann erst begonnen werden, wenn die genehmigungspflichtige Verordnung unter Berücksichtigung von evtl. Postlaufzeiten bei der AOK PLUS eingegangen ist. Für später eingereichte Verordnungen kann eine Kostenübernahme nur ab Posteingang erfolgen.

Von folgenden weiteren Kassen bzw. Verbänden liegen der KV Sachsen zum gegenwärtigen Zeitpunkt Erklärungen über den Genehmigungsverzicht für Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls vor:

Die nachstehende Übersicht wird im Internet laufend aktualisiert und ist aktuell auf unserer Homepage unter www.kvs-sachsen.de > Mitglieder > Verordnungen > Heilmittel > Genehmigungsverzicht Heilmittelverordnung (pdf) einzusehen.


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Ab Mitte Februar werden bundesweit Ärzte und Psychotherapeuten befragt

PRIMÄRKASSEN
AOK *1
IKK Sachsen
IKK Hamburg
Knappschaft
BKK AKZENT
BKK ALP plus (ab 01.04.2010)
BKK Allianz
BKK Axel Springer
BKK Axel Springer Ost
BKK BVM
BKK Conzelmann
BKK DEMAG KRAUSS-MAFFEI
BKK der E.ON Ruhrgas AG
BKK FTE
BKK für Heilberufe
BKK Gesundheit
BKK Gildemeister Seidensticker
BKK Medikus
BKK Mobil OIL (ab 1.5.2009)
BKK MTU Friedrichshafen
BKK Rheinland
BKK R+V
BKK RWE
BKK VICTORIA – D.A.S.
BKK Vorwerk & Co. KGV
BKK 24
BKK Westfalen-Lippe
BKK Wirtschaft und Finanzen2
Bahn BKK
Bayer BKK
BIG Gesundheit
Bosch BKK
DaimlerChrysler BKK
Deutsche BKK
Energie BKK (West- und Ostkasse)2
HypoVereinsbank BKK
METRO AG Kaufhof BKK
mhplus BKK
NOVITAS Vereinigte BKK
Sancura BKK
Securvita BKK
See-Krankenkassen
Siemens BKK
TAUNUS BKK
Vaillant BKK


ERSATZKASSEN
vdek


Diese Liste enthält alle bei der KV Sachsen bis zum 18. Februar 2010 eingegangenen Verzichtserklärungen. Für Patienten dieser genannten Kassen ist die Entscheidung über die Fortführung einer Heilmittelbehandlung außerhalb des Regelfalls allein durch den Arzt zu treffen. Die in den Heilmittel-Richtlinien vorgesehene Genehmigung durch die Krankenkasse entfällt hier.

Wir weisen aber darauf hin, dass die verordnenden Ärzte durch diesen Genehmigungsverzicht nicht vom Gebot der Wirtschaftlichkeit entbunden sind. Auf eine nachträgliche Überprüfung der Wirtschaftlichkeit bzw. medizinischen Notwendigkeit wird damit nicht verzichtet. Es empfiehlt sich, auch diese Behandlungsfälle umfassend und sorgfältig zu dokumentieren.

*1 im Bereich Physiotherapie nur noch Indikationsschlüssel ZN 2 zur Genehmigung
Ergotherapie und Logopädie sind weiterhin einzureichen

*2 befristet bis 31.12.2010

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Änderung von Verträgen der AOK PLUS über die Versorgung mit Hilfsmitteln

Die AOK PLUS informierte uns schriftlich über zwei Änderungen der Verträge nach § 127 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln.


Hilfsmittel bei Tracheostoma im Zusammenhang mit Sekretabsauggeräten


Zum 1. März 2008 vereinbarte die AOK PLUS gemäß § 127 Abs. 2 SGBV einen Vertrag mit Leistungserbringern zur Hilfsmittelversorgung für tracheotomierte/ laryngektomierte Patienten. Dabei erfolgte die Vergütung der Leistungserbringer im Rahmen einer Monatspauschale, sämtliche mit der Versorgung stehenden Aufwendungen (z.B. Ausstattung mit Geräten, Lieferung der Verbrauchsartikel inkl. Kanülen) und Serviceleistungen sind abgegolten.

Mit Wirkung zum 1. Januar 2010 wurde dieser Vertrag modifiziert. Zukünftig wird zwischen folgenden Patientengruppen unterschieden:

– Tracheostoma unbeatmet
– Tracheostoma beatmet
– Tracheostoma Wachkoma
– Laryngektomie.

Die Gruppe „Tracheostoma Wachkoma“ ist neu hinzugekommen.
Aufgrund der vertraglich pauschalen Vergütung sind Verordnungen der Einzelprodukte und die notwendigen Mengenangaben nicht erforderlich. Es ist ausreichend, wenn stattdessen nur die oben genannte Indikationsart (z.B. „Tracheostoma unbeatmet“) sowie der konkrete Verordnungszeitraum angegeben wird. Dieser kann bis maximal sechs Kalendermonate (vormals bis max. drei Kalendermonate) umfassen.

Die pauschale Vergütung enthält nun auch die Versorgung von Kindern bis zum 12. Lebensjahr. Für diese Patienten wurde eine höhere Vergütung vereinbart.

Systeme zur Schlafapnoe-Behandlung (Inhalations- und Atemtherapiegeräte)


Die Versorgung mit Systemen zur Schlafapnoe-Behandlung fand für Patienten der AOK PLUS in Sachsen ab 1. April 2008 (Pat. mit Neuversorgung) ausschließlich von so genannten Ausschreibungsgewinnern auf der Basis von Versorgungspauschalen statt. Aufgrund einer positiven Bewertung der AOK PLUS zur Versorgung der Patienten der vergangenen zwei Jahre informierte diese, dass sie von dem Recht der Vertragsverlängerung um weitere 12 Monate Gebrauch macht.
Die Vereinbarungen mit den bisherigen Firmen behalten ihre Gültigkeit, die entsprechenden Firmen können bei Bedarf in den Bezirksgeschäftsstellen erfragt werden.

Folgende Versorgungsarten sind Gegenstand der geschlossenen Verträge:

• CPAP-Gerät mit einem Druckniveau/ ggf. inkl. Befeuchter,
• CPAP-Gerät mit zwei Druckniveaus/ ggf. inkl. Befeuchter,
• CPAP-Spezialgerät mit automatisch anpassendem Druckniveau/ggf. inkl. Befeuchter.

Die mit den Hilfsmittelpartnern vereinbarte Versorgungspauschale beinhaltet die fachgerechte Versorgung mit den erforderlichen Hilfsmitteln inklusive der notwendigen Zubehörteile, Zurüstungen und Verbrauchsmaterialien sowie alle im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung stehenden Dienst- und Serviceleistungen.

Weitere Verträge und Hinweise zur Hilfsmittelversorgung durch Vertragspartner der Krankenkassen
(§ 127 SGBV) finden Sie in der Übersicht auf der Homepage der KV Sachsen unter Mitglieder > Verordnungen > Hilfsmittel > Verträge von Krankenkassen nach § 127 SGBV.


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Hilfsmittelversorgungsvertrag mit den Apothekerverbänden

Ab 1. März 2010 tritt ein zwischen dem Sächsischen Apothekerverband e.V., dem Thüringer Apothekerverband e.V. und der AOK PLUS geschlossener neuer Hilfsmittelversorgungsvertrag in Kraft. Der Vertrag löst die bislang geltenden Hilfsmittelvereinbarungen in beiden Freistaaten ab. Die Grundlagen der ärztlichen Verordnung (Muster 16) bleiben davon unberühert.

Verordnungshinweise


Der neue Hilfsmittelversorgungsvertrag der AOK PLUS sieht im vollen Umfang die Umsetzung des § 7 Abs.3 der Hilfsmittel-Richtlinen vor. Danach kann bei einer Verordnung eines Hilfsmittels entweder die Produktart oder die 7-stellige Positionsnummer nach dem Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen angegeben werden. Das Einzelprodukt wird dann grundsätzlich vom Leistungserbringer nach Maßgabe der mit den Krankenkassen abgeschlossenen Verträge zur wirtschaftlichen Versorgung ausgewählt. In Ausnahmefällen besteht die Möglichkeit ein spezielles Hilfsmittel einzusetzen. In diesen Fällen kann eine spezifische Einzelproduktverordnung erfolgen. Es ist hierbei aber immer eine Begründung des Arztes, die ausschließlich medizinische Aspekte beinhaltet, erforderlich.

Besonderheiten bei Medikamentenverneblern – Kauf statt Miete


In vorliegenden Vertrag wurde neu geregelt, dass Medikamentenvernebler nicht mehr verliehen werden. Alle Geräte werden ab 1. März 2010 für Versicherte der AOK PLUS dauerhaft von den Apotheken abgegeben. Auf den ärztlichen Verordnungen ist daher keine Miete mehr für einen bestimmten Zeitraum anzugeben. Um diese Veränderung unbürokratisch zu gestalten, wird die AOK PLUS bei der Abrechnung von Medikamentenverneblern als Kaufgerät vorerst auch ärztliche Verordnungen mit der Angabe „Miete“ akzeptieren.

Bitte berücksichtigen Sie die Umsetzung der oben genannten Verordnungshinweise, auch bei der Verordnung von Medikamentenverneblern, und nehmen Sie nur noch im medizinisch begründeten Fällen Einzelproduktverordnungen mit entsprechenden Begründungen vor.


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Heilmittel richtig verordnen – Ergänzende Hinweise zum Thema „Verordnung eines Hausbesuches“

In den KVS-Mitteilungen 10/2009 wurde im Beitrag zur Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie auch auf das Thema „Verordnung eines Hausbesuches“, hier vorrangig in integrativen Einrichtungen, Sonder- oder Förderschulen und betreuenden Einrichtungen eingegangen.

Dieser Punkt führte vermehrt zu Rückfragen, deshalb möchten wir noch einige ergänzende Hinweise geben:

Hausbesuche dürfen nur verordnet werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

1. Der Patient kann aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen oder der Hausbesuch ist aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich.
2. Personen, die in sozialen Einrichtungen z.B. Heimen, Behinderteneinrichtungen leben, haben dort auch ihren Wohnsitz. Die Verordnung eines Hausbesuches ist möglich, aber auch hier müssen medizinische (keine sozialen oder organisatorischen) Gründe vorliegen.

Es ist hierbei dennoch empfehlenswert, die Verordnung eines Hausbesuches zu überdenken, sofern der Patient durch die Hilfe anderer Personen (z.B. durch einen Angehörigen oder Betreuer) zum Therapeuten gefahren bzw. begleitet werden kann. Allein die Tatsache, dass eine (behinderte) Person in einem Wohnheim lebt, stellt keine ausreichende medizinische Begründung für die Erbringung der Therapie im Hausbesuch dar.

Folgende Sachverhalte sind keine Begründung für die Verordnung eines Hausbesuches:

1. organisatorische Gründe
(z.B. schlechte Verkehrsanbindung, lange Arbeitszeiten)

2. Behandlung in Einrichtungen
(z.B. Schulen, Kindergärten, Behindertenwerkstätten)

3. Wunschverordnungen

Fazit:
In jedem Einzelfall gilt es durch den behandelnden Arzt zu entscheiden, ob ein Hausbesuch medizinisch notwendig ist.


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