Hinweise für die Abrechnung

Vereinbarung zur Honorierung ambulanter und belegärztlicher Leistungen im PKV-Basistarif


Zum 1. Januar 2009 hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) den Basistarif im Bereich der privaten Krankenversicherung eingeführt.

Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der im PKV-Basistarif versicherten Personen obliegt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die mit dem GKV-WSG in Kraft getretene gesetzliche Regelung zur Vergütung der ärztlichen Leistungen im PKV-Standard- und PKV-Basistarif nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V kann durch vertragliche Vereinbarung auf Selbstverwaltungsebene abgeändert bzw. abgelöst werden. Der PKV-Verband im Einvernehmen mit den Beihilfeträgern und die Kassenärztliche Bundesvereinigung konnten sich nach zähen Verhandlungen auf eine Vereinbarung bezüglich der Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im PKV-Basistarif Versicherte verständigen. Die getroffene Vereinbarung löst die gesetzliche Vergütungsregelung nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V zur Vergütung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen im PKV-Basistarif mit Wirkung zum 1. April 2010 ab und gilt vorerst bis zum 31. Dezember 2012.


Ärztliche Leistungen werden künftig im PKV-Basistarif wie folgt vergütet:

a)
Leistungen des Abschnitts M (Laboratoriumsuntersuchungen) sowie die Leistung nach der Nr. 437 (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer stationären Intensivbehandlung) der GOÄ werden mit dem 0,9-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet.

b)
Leistungen der Abschnitte A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalisch- medizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztherapie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ werden mit dem 1,0-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet.

c)
Die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ werden mit dem 1,2-fachen des Gebührensatzes der GOÄ vergütet.

Es sind nur Leistungen abzurechnen, die nach Art und Umfang mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind. Abgeleitet aus dem Sicherstellungsauftrag der KV’n kann die Behandlung der Versicherten im Rahmen des Basistarifes aus finanziellen Gründen nicht abgelehnt werden. Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), unter Beachtung der oben beschriebenen Gebührensätze, in Form einer Privatrechnung an den Patienten.
Der PKV-Basistarif umfasst nach den gesetzlichen Vorgaben ausschließlich eine nach Art und Umfang mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbare Versorgung. Eine Vergleichbarkeit der Leistungen im PKV-Basistarif mit der Versorgung im Rahmen der regulären Vollversicherungstarife der privaten Krankenversicherung ist somit ausdrücklich nicht gegeben.

Weiterhin weist die KBV ausdrücklich darauf hin, dass die oben genannte Vereinbarung zur Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im PKV-Basistarif Versicherte nicht den PKV-Standardtarif betrifft. Für diesen gelten die Vergütungsregelungen nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V auch über den 31. März 2010 unverändert.



– Abrechnung/eng-silb –

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