Bei Verordnungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen bestehen multiple Verordnungsrestriktionen. Insbesondere sind die Vorgaben des Heilmittelkataloges bezüglich des anzuwendenden Heilmittels und der Verordnungsmenge bindend. Bei Überschreiten der Höchstmenge, falscher Zuordnung des Heilmittels zur Diagnose und anderen Fehlern durch falsche Interpretation des Heilmittelkataloges können formale Prüfungen auf sachlich rechnerische Richtigstellung gemäß den Heilmittel-Richtlinien zunehmen. Aus diesem Grund möchten wir erneut auf die korrekte Ausstellung der Heilmittel-Verordnung aufmerksam machen.


1 - Verordnung im Regelfall/Gruppentherapie

Eine „Erstversorgung“ liegt vor, wenn es sich um die erste Heilmittelverordnung zu einer bestimmten Diagnose handelt. Nach einer „Erstverordnung“ gilt jede weitere Verordnung derselben Diagnose als „Folgeverordnung“ bis zur Erreichung der Gesamtverordnungsmenge. Sind bei einer Behandlung gerade gruppendynamische Effekte gewünscht, so kann im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes Gruppentherapie verordnet werden, sofern nicht Einzeltherapie aus medizinischen Gründen geboten ist.


2 - Heilmittel und Indikation

Die Indikation (Diagnose plus Leitsymptom) und das verordnete Heilmittel müssen den Vorgaben des Heilmittelkataloges entsprechen. Der Schrägstrich „/“ im Katalog bedeutet immer „oder“. Ist ein vorrangiges Heilmittel, z.B. „KG/MT“ (allgemeine Krankengymnastik oder manuelle Therapie), angegeben, müssen Sie sich für eine Therapie entscheiden. Das gewählte Heilmittel muss genau bezeichnet werden. Sie können die Abkürzungen des Kataloges übernehmen. Bei der „Manuellen Lymphdrainage“ (MLD) muss eine Behandlungszeitangabe in Minuten erfolgen: „MLD 30“, „MLD 45“ oder „MLD 60“.


3 - Indikationsschlüssel

Der Eintrag des Indikationsschlüssels ist Pflicht. Er setzt sich aus dem Kürzel für die Diagnosegruppe – in diesem Beispiel „WS2“ (Wirbelsäulen-
erkrankungen mit prognostisch länger dauerndem Behandlungsbedarf) – und dem Kürzel für das Leitsymptom – hier „b“ (Funktionsstörung/ Schmerzen durch Fehl- oder Überlastung discoligamentärer Strukturen) – zusammen.


4 - Therapieziel

Das Feld Therapieziel ist der Indikation im Katalog fest zugeordnet. Füllen Sie das nur aus, wenn Sie das vorgegebene Therapieziel ergänzen möchten, ansonsten frei lassen.


5 - Höchstversorgungsmenge reicht nicht aus

Wenn die Höchstversorgungsmenge des Regelfalls nicht ausreicht, muss das in diesem Feld begründet werden. Die Begründung sollte differenziert sein, sich auf den individuellen Einzelfall beziehen und eine prognostische Einschätzung enthalten. Dazu gehört auch, warum der Patient kein Eigenübungsprogramm erlernen konnte. Wenn hier der Platz nicht ausreicht, können Sie ein Beiblatt nutzen.


Der Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der KV Berlin


– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

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Nachtrag zur Geltung der „Impfvereinbarung Sachsen“ auch für heilfürsorgeberechtigte Beamte der Landespolizei Sachsen

Entsprechend der Veröffentlichung in den KVS-Mitteilungen 10/2009 möchten wir informieren, dass Hepatitis-B-Indikationsimpfungen nach der Impfvereinbarung Sachsen durchgeführt und bei heilfürsorgeberechtigten Beamten der Landespolizei Sachsen mit der GOP 89107A/B/R abgerechnet werden.

Zur Klarstellung weisen wir darauf hin, dass die Heilfürsorge der Landespolizei Sachsen wie im Vorjahr die für das Jahr 2009 vereinbarte Zusatzimpfregelung mit den Ersatzkassen gegen sich gelten lässt und daher bei seronegativen Anspruchberechtigten die Kosten für die von der Sächsischen Impfkommission (SIKO) empfohlene Standardimpfung gegen Hepatitis A (GOP 89105S) oder auch der Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A+B (GOP 89202S) übernimmt.

Für die Hepatitis-Impfung wird ein bis zwei Monate nach Abschluss der Grundimmunisierung eine serologische Erfolgskontrolle gefordert.

– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –

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