Die Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis – Teil 1
von Rechtsanwalt Marc Sendowski und Rechtsreferendar Alexander Krell,Rechtsanwälte KIESGEN-MILLGRAMM, Leipzig
Mit In-Kraft-Treten des dritten Gesetzes zur Änderung des Betreuungsrechts *1 am 01.09.2009 ist nunmehr die Patientenverfügung gesetzlich geregelt worden. Zuvor herrschte bei nicht wenigen Ärzten Unklarheit darüber, ob die in einer Patientenverfügung getroffenen Regelungen für die Aufnahme bzw. den Abbruch einer Behandlung verbindlich waren. Durch die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung soll der Zustand beendet werden, dass sich diese in einem mehr oder weniger rechtsfreien Raum bewegte. Die Gesetzesänderung soll zum Anlass genommen werden, im vorliegenden ersten Teil darzulegen, in welcher Situation eine Patientenverfügung erforderlich ist (I.) und welche gesetzlichen Voraussetzungen eine Patientenverfügung hat (II.). In dem in der nächsten Ausgabe erscheinenden zweiten Teil sollen dann die formellen und inhaltlichen Anforderungen an eine Patientenverfügung dargestellt werden (III). Zudem wird die Frage der Abrechnung der ärztlichen Beratungsleistung bei der Erstellung einer Patientenverfügung beleuchtet (IV).
I. Keine Behandlung ohne Einwilligung
Grundsätzlich erfordert jede ärztliche Untersuchung oder Behandlung sowie jeder ärztliche Eingriff vorab die Einwilligung des Patienten in diese Maßnahme. So stellt beispielsweise eine Injektion juristisch gesehen eine Körperverletzung dar, obwohl dem Patienten damit objektiv geholfen wird. Die Strafbarkeit entfällt jedoch, wenn der Patient vorher eingewilligt hat.
Eine Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme setzt in jedem Fall die Einwilligungsfähigkeit des Patienten voraus. Diese liegt dann vor, wenn der Patient in der Lage ist, die Bedeutung und Tragweite des ärztlichen Eingriffs zu erfassen und danach die Entscheidung zu treffen, ob er diesem ärztlichen Eingriff zustimmt oder nicht. Solange die Einwilligungsfähigkeit beim Patienten vorliegt, ist dies für den behandelnden Mediziner unproblematisch. Schwierig wird es dann, wenn sich der Patient aufgrund Krankheit, Unfall oder Alter in einem einwilligungsunfähigen Zustand befindet. Mit der Regelung der Patientenverfügung hat der Gesetzgeber jetzt die Möglichkeit geschaffen, dass Menschen bereits im Zustand der Einwilligungsfähigkeit verbindliche Bestimmungen für den Fall ihrer Einwilligungsunfähigkeit treffen können.
II. Rechtsverbindliche Regelung durch die Patientenverfügung
1. Nach den Regelungen des Betreuungsrechts *2 gibt es mehrere Möglichkeiten, als Volljähriger Vorkehrungen für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit zu treffen *3:
Zunächst gibt es die im Gesetz zwar nicht ausdrücklich geregelte, aber in §1901c BGB erwähnte und sich aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen ergebende Vorsorgevollmacht. Dabei handelt es sich um die Erklärung, eine andere Person für den Fall, dass man seine Angelegenheiten nicht mehr selbst besorgen kann, zu ermächtigen, diese als Bevollmächtigter zu erledigen. Die Vollmacht kann mündlich erteilt werden und gilt für den Bereich der Lebensführung, für die sie erteilt wurde (z. B. Bankgeschäfte, medizinische Versorgung etc.).
Daneben gibt es die Betreuungsvollmacht. Hierbei wird vom Betreuungsgericht ein Betreuer bestellt. Ein Betreuer soll grundsätzlich erst bestellt werden, wenn es keinen Bevollmächtigten gibt. Der zu betreuende Volljährige kann hierzu eine Person vorschlagen. Diesem Vorschlag wird das Gericht in der Regel Folge leisten.
Anders als bei Betreuungs- und Vorsorgevollmacht handelt es sich bei der nunmehr in § 1901 a BGB gesetzlich geregelten Patientenverfügung nicht um eine Vollmacht. Vielmehr bestimmt der Patient in der Verfügung die Art und Weise der ärztlichen Behandlung für den Fall, dass er seinen Willen zu irgendeinem Zeitpunkt nicht mehr äußern kann. Da es zur Durchsetzung der Patientenverfügung stets der Mitwirkung eines Bevollmächtigten oder eines Betreuers bedarf, sollte im Rahmen einer Patientenverfügung eine Vorsorge- und Betreuungsvollmacht mit erteilt werden.
2. Für den Fall, dass ein Patient seinen Willen nicht mehr äußern kann, eine ärztliche Behandlung indiziert ist und eine Patientenverfügung vorliegt, ist der in der Patientenverfügung geäußerte Wille grundsätzlich beachtlich, soweit nicht etwas gesetzlich Verbotenes (z. B. aktive Sterbehilfe) verlangt wird.
Der Arzt darf jedoch nicht einfach dem Text der Patientenverfügung Folge leisten. Das Gesetz sieht nach §1901a Abs. 1 BGB vor, dass der Betreuer oder Bevollmächtigte dem Willen des Patienten Geltung zu verschaffen hat. Das bedeutet, dass der Betreuer oder der Bevollmächtigte an Stelle des Patienten in die Behandlung einwilligen oder die Einwilligung verweigern muss. Hierbei ist der Betreuer oder Bevollmächtigte an die Festlegungen der Patientenverfügung gebunden, wenn sie auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen.
Die gebotenen ärztlichen Maßnahmen sollen der behandelnde Arzt und der Betreuer oder Bevollmächtigte nach §1901b Abs. 1 BGB im Rahmen eines Gespräches unter Berücksichtigung des Patientenwillens erörtern.
Falls keine Patientenverfügung vorliegt oder deren Festlegungen nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen, weil die Verfügung schon zu alt ist oder gerade die aktuelle Krankheitssituation vorher nicht bedacht wurde, hat der Betreuer oder Bevollmächtigte selbst zu entscheiden, ob er in die Behandlung einwilligt. Zur Entscheidungsfindung soll er sich nach § 1901 a Abs. 2 BGB bei verständiger Würdigung des aktuellen Befindens des Betreuten an dessen früheren mündlichen oder schriftlichen Äußerungen, ethischen oder religiösen Überzeugungen bzw. sonstigen persönlichen Wertvorstellungen orientieren, um so dessen mutmaßlichen Willen festzustellen.
3. Bei der Einwilligung bzw. Nicht-Einwilligung in bestimmte ärztliche Maßnahmen müssen jedoch zwei verschiedene Situationen unterschieden werden. Bei einfachen ärztlichen Maßnahmen kann sowohl der Bevollmächtigte als auch ein bestellter Betreuer die Entscheidung über die (Nicht-)Durchführung der Maßnahme entscheiden.
Wenn der Patient vor dem Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit eine Person seines Vertrauens bevollmächtigt hat, Entscheidungen über medizinische (Nicht-)Behandlungen für ihn zu treffen, ist es nicht erforderlich, zur Entscheidung einen Betreuer vom Gericht bestellen zu lassen. Zur Vermeidung eines gerichtlichen Betreuungsverfahrens ist es daher wichtig dass die Patientenverfügung auch eine entsprechende Bevollmächtigung enthält.
Anders verhält es sich jedoch bei Behandlungsmaßnahmen, deren Durchführung oder Nichtdurchführung die begründete Gefahr des Todes oder einer schweren, länger dauernden Gesundheitsschädigung für den Patienten darstellen. Hier geht das Gesetz zunächst nach § 1904 Abs. 1 und Abs. 2 BGB davon aus, dass die (Nicht-)Einwilligung in derartige ärztliche Maßnahmen grundsätzlich der Genehmigung des Betreuungsgerichts bedarf. Das Gesetz sieht jedoch Ausnahmen vor.
Nach § 1904 Abs. 4 BGB bedarf es keiner Genehmigung, wenn zwischen dem gerichtlich bestellten Betreuer und dem behandelnden Arzt Einigkeit darüber besteht, dass die Erteilung oder Nichterteilung der Einwilligung des Betreuers dem mutmaßlichen Willen des Betreuten entspricht. Besteht also zwischen Arzt und Betreuer keine Einigkeit, muss zwingend das Betreuungsgericht entscheiden.
Dies gilt in diesem Umfang jedoch nur für den gerichtlich bestellten Betreuer. Der Bevollmächtigte kann in eine schwerwiegende Behandlungsmaßnahme nur dann (nicht) einwilligen, wenn die Vorsorgevollmacht schriftlich erteilt worden ist und die jeweilige Behandlungsmaßnahme darin ausdrücklich genannt worden ist.
Die Herbeiführung einer Entscheidung des Betreuungsgerichts kostet Zeit, sodass bei der Erstellung der Patientenverfügung versucht werden sollte, die Notwendigkeit einer Entscheidung des Gerichts zu vermeiden. Nicht nur die Genehmigung einer konkreten Maßnahme ist eine Entscheidung des Betreuungsgerichts, sondern auch bereits die Bestellung eines Betreuers. Wird eine bestimmte erforderliche Behandlungsmaßnahme nicht ausdrücklich in der Patientenverfügung aufgeführt, ist die Entscheidung des Gerichts zur Bestellung eines Betreuers oder zur Genehmigung der Einwilligung oder Nichteinwilligung in eine bestimmte ärztliche Maßnahme zwingend erforderlich. Es ist deshalb besonders wichtig, die Patientenverfügung entsprechend ausführlich und konkret zu formulieren.
Da es nur schwer möglich ist, alle eventuell auftretenden Situationen im Rahmen der Vorsorgevollmacht vorab zu erfassen, sollte im Zusammenhang mit der Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht stets auch ein Betreuer benannt werden. So wird sichergestellt, dass in der Regel auch der vom Patienten benannte Bevollmächtigte – sofern erforderlich – vom Gericht zum Betreuer bestellt werden kann.
*1 Abgedruckt im Bundesgesetzblatt 2009 I S. 2286 f – www.bundesgesetzblatt.de
*2 §§ 1896 – 1908 i BGB
*3 Dazu ausführlich: Kern „Der betreute Patient“ Ärzteblatt Sachsen 8/2008, S. 410 ff.
Im zweiten Teil in den nächsten KVS-Mitteilungen werden Form und Inhalt sowie Abrechnung der ärztlichen Beratungsleistungen dargestellt.
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Vorab-Informationen zum „Sächsischen Kindergesundheits- und Kinderschutzgesetz (SächsKiSchG)“
In der Beilage zum Oktoberheft der KVS-Mitteilungen wurde bereits angekündigt, dass Anfang des kommenden Jahres das Meldeverfahren des „Sächsischen Kindergesundheits- und Kinderschutzgesetz (SächsKiSchG)“ in Kraft treten wird.Welche Ärzte sind eingebunden und was bedeutet dies?
Angesprochen sind alle sächsischen Ärzte, welche die Früherkennungsuntersuchungen U4 bis U8 bei Kindern durchführen, also insbesondere Kinder- und Hausärzte. Diese Ärzte sind verpflichtet, die genannten U-Untersuchungen ab dem 11.01.2010 gesondert zu erfassen und bis „spätestens fünf Werktage nach der Untersuchung“ der KV Sachsen (KVS) zu melden. Dies ist mit einer wöchentlichen Meldung, z.B. am Freitag bzw. letzten Arbeitstag einer Woche, möglich. Für die Dokumentation der durchgeführten Untersuchung im Rahmen des Gesetzes werden den Ärzten entsprechende Formulare zur Verfügung gestellt. Diese werden ausgefüllt und dann gesammelt per Brief oder bei einzelnen Formularen auch per Fax an die KVS gesandt. Zu diesem Zweck erhalten die Ärzte adressierte Briefumschläge. Für den Faxversand steht eine zentrale Faxnummer zur Verfügung, die auch den Formularen zu entnehmen sein wird.
Beides – Formulare und Umschläge – sowie die Beschreibung der notwendigen Schritte erhalten die Ärzte, die den oben genannten Fachgruppen zugeordnet sind, mit einem gesonderten Schreiben im Dezember diesen Jahres. Damit ist sichergestellt, dass die betroffenen Ärzte pünktlich zu Beginn der Erfassung der Untersuchungen mit den notwendigen Informationen sowie den entsprechenden Materialien ausgestattet sind. Nachbestellungen sowohl der Formulare als auch der Briefumschläge werden über eine noch zu benennende zentrale Stelle für die Ärzte möglich sein.
Was erhalten die Ärzte für ihr Mitwirken bei der Umsetzung des Gesetzes?
Für jede Dokumentation einer durchgeführten Früherkennungsuntersuchung U4 bis U8 sowie der Übermittlung des entsprechenden Formulars an die KVS steht jedem Arzt entsprechend der gesetzlichen Regelung der Betrag von 3,50 Euro zu. Diesen Betrag erstattet der Freistaat Sachsen den meldenden Ärzten und wird durch die KVS an diese ausgezahlt. Für die Untersuchung von nicht versicherten Kindern sowie für durch das Gesundheitsamt beauftragte Untersuchungen außerhalb des Toleranzzeitraumes gemäß „Kinder-Richtlinien“ wird dem Arzt durch die KVS ein Betrag von 35,00 Euro vergütet.
Was sind die Aufgaben der KVS im Rahmen der Umsetzung des Gesetzes?
Durch das Gesetz als zuständige Behörde benannt, hat die KVS den Auftrag erhalten, an der Umsetzung des Gesetzes maßgebend mitzuwirken. Im Wesentlichen besteht die Aufgabe der KVS darin, die von den niedergelassenen Ärzten durchgeführten U-Untersuchungen mit sächsischen Melderegisterdaten abzugleichen, die hierdurch herausgefilterten Nicht-Teilnehmenden zu prüfen und dann an die jeweils zuständigen Gesundheitsämter weiterzuleiten. Des Weiteren übernehmen wir die Abrechung der für die Meldungen zu zahlenden Pauschalen an die beteiligten Ärzte.
Um Ihnen eine möglichst schnelle und einfach zu handhabende Mitarbeit im Sinne des Gesetzes zu ermöglichen, ist es der KVS ein besonderes Anliegen, Ihnen neben umfassenden Informationen und Materialien auch die erforderlichen Rahmenbedingungen zu bieten.
– strategie/ditt –
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