Genehmigung von Arzneimittelverordnungen
In Zeiten zunehmender Ausdünnung des Leistungskataloges der GKV ist das Ausstellen von Grünen Rezepten bzw. Privatrezepten für Kassenpatienten ein normaler Vorgang.Um den verständlichen Unmut der Patienten hierüber in andere Bahnen zu lenken, wird nach unserer Beobachtung vielfach der Hinweis gegeben, dass die betroffene Krankenkasse des Patienten die Verordnung genehmigen könne. Danach würde es dann von der Praxis auch zu Lasten der GKV verordnet werden.
Im Gegensatz zu vielen anderen Bereichen, in denen Krankenkassen Verordnungen genehmigen, ist dieses Procedere bei Arzneimitteln grundsätzlich nicht möglich (mit Ausnahme von Off-Label-Use – siehe KVS-Mitteilungen 7-8/2008 – sowie Import-Arzneimit-teln).
Nach den Bundesmantelverträgen (BMV-Ä § 29 (1) bzw. EKV § 15 (1)) liegt die Verantwortung für die Verordnung von Arzneimitteln bei den Vertragsärzten. Genehmigungen von Arzneimittelverordnungen durch die Krankenkassen sind unzulässig.
Bei genauer Betrachtung lässt sich die Fragestellung, ob ein Medikament Kassenleistung ist, in mehrere Komponenten zerlegen.
Die Bestimmung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Verordnung gemäß § 12 SGB V ist nur mit medizinischem Sachverstand und häufig auch nur in Bezug auf den konkreten Behandlungsfall möglich.
Die Bewertung dieser Komponenten ist und bleibt die Kernaufgabe des behandelnden Arztes. Hierin ist der entscheidende Grund zu finden, warum die GKV keine Arzneimittelverordnungen genehmigen kann.
Im Gegensatz dazu steht der formale Aspekt, ob das Arzneimittel – selbst wenn es notwendig usw. ist – überhaupt eine Kassenleistung sein kann.
Hierbei ist besonders die Arzneimittel-Richtlinie (AMR) relevant. Die Auskunftspflicht hierüber betrifft nicht nur Ärzte sondern auch die Krankenkassen: Nach § 8 AMR (5) haben die Krankenkassen und die Vertragsärzte die Versicherten über deren Leistungsansprüche und über die sich aus dieser Richtlinie ergebenden Einschränkungen der Leistungspflicht bei der Versorgung mit Arzneimitteln aufzuklären.
Damit haben die Versicherten einen Anspruch auf Leistungsauskunft durch ihre Krankenkasse. Aus unserer Sicht können die Versicherten diese Auskünfte, bei denen es sich ausdrücklich nicht um Genehmigungen handelt, auch schriftlich einfordern.
Wir weisen nochmals auf unsere Patienteninfo zur Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie hin – Beilage zu den KVS-Mitteilungen 9/2009.
– Verordnungs- und Prüfwesen/tro –
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Geltung der „Impfvereinbarung Sachsen“ auch für heilfürsorgeberechtigte Beamte
Die Heilfürsorge der Landespolizei Sachsen mit Regionalstellen in Dresden, Leipzig und Chemnitz bittet nochmals um Beachtung, dass heilfürsorgeberechtigte Polizeibeamte im Freistaat Sachsen Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf der Grundlage der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Schutzimpfungsrichtlinie/SiR) und §132e SGB V i.V.m § 20d Abs. 1 in Anspruch nehmen können, wie diese nach den Regularien der aktuell geltenden Impfvereinbarung Sachsen für den Bereich der Primär- und Ersatzkassen vereinbart wurden.Das bedeutet im Einzelnen, dass für die dort empfohlenen öffentlichen Schutzimpfungen – und als Besonderheit auch für die Impfung gegen Hepatitis B bzw. für die Kombinationsimpfung A/B sowie Grippeschutzimpfung ohne Einschränkung im Lebensalter – Ihre ärztliche Leistung über den vom heilfürsorgeberechtigten Polizeibeamten abzugebenden Behandlungsschein abrechnungsfähig und der Impfstoff zu Lasten der AOK PLUS auf einem gesonderten Arzneiverordnungsblatt (Muster 16) ohne Namensnennung des Heilfürsorgebrechtigten zu verordnen ist.
Eine Privatliquidation und Arzneimittelverordnung auf den Namen des Patienten ist nicht zulässig.
Des Weiteren sind im Gegensatz zu den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen die im Zusammenhang mit den Schutzimpfungen entstandenen Kosten für die Antikörperbestimmung (Laborleistungen gemäß EBM) ebenfalls zu Lasten der jeweilig zuständigen Heilfürsorgestelle abrechenbar.
– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –
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HEILMITTEL RICHTIG VERORDNEN: Informationen zur Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
In letzter Zeit rücken Heilmittelverordnungen vermehrt in das Fadenkreuz der Krankenkassen und anderer Kostenträger, um Verstöße gegen die Heilmittel-Richtlinien aufzuspüren und ahnden zu lassen. Wir wollen Ihnen in dieser und den nächsten KVS-Mitteilungen einige Hinweise für eine richtlinienkonforme Verordnung in den verschiedenen Heilmittelarten geben.Aufgrund der aktuellen Situation, dass Leistungserbringer wieder einmal in öffentlichen Einrichtungen wie Kindertagesstätten oder Schulen um ihre Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung werben, liegt im heutigen Artikel der Fokus auf der Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie.
Auf folgende Fragestellungen möchten wir daher näher eingehen:
Eingangsdiagnostik durchgeführt?
Beachten Sie bitte unbedingt, dass vor der Verordnung eine Eingangsdiagnostik durchgeführt werden muss. Dabei sind störungsabhängig die in den Heilmittel-Richtlinien (Abschnitt 19) aufgelisteten Maßnahmen durchzuführen. Die Maßnahmen wie z.B. Tonaudiogramme, Organbefunde und die Ermittlung des Sprachstatus können, wenn Sie diese nicht selbst durchführen, veranlasst werden. Alternativ können zeitnah erhobene Fremdbefunde herangezogen werden.
Auch vor Folgeverordnungen oder bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist die erneute störungsbildabhängige Erhebung eines aktuellen Befundes unbedingt erforderlich. Nur so werden die verbindlichen Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien eingehalten.
Sprachtherapie oder Sprachförderung?
Voraussetzung für die Verordnung (lt. Heilmittel-Katalog ) von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie ist die medizinische Indikation.
Nach den Heilmittel-Richtlinien dürfen Sie die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie nicht verordnen bei:
- Entwicklungsbedingter Sprechunflüssigkeit im Kindesalter,
- Lese- und Rechtschreibschwäche sowie sonstigen isolierten Lernstörungen,
- nicht krankhaftem Verlauf des Stimmbruchs (Stimmtherapie),
- allen psychotherapeutischen Behandlungsformen, die Regelungsgegenstand der Psychotherapie-Richtlinien sind.
Eine bilinguale Erziehung ist keine Indikation für die Verordnung einer Sprachtherapie.
Angabe der Behandlungszeit und Frequenz eindeutig?
Einzeltherapie notwendig?
Verordnungsfähig ist eine Behandlungsdauer von 30, 45 oder 60 Minuten. Legen Sie diese in Abhängigkeit vom Störungsbild und von der Belastbarkeit des Patienten individuell fest. Hierbei ist die für den Therapeuten verpflichtend geltende Vor- und Nachbereitungszeit jedoch nicht Bestandteil der von Ihnen verordneten Behandlungsdauer.
Legen Sie weiterhin eindeutig die Frequenz der Therapie (z. B. 1x pro Woche) fest, um so zu frühzeitige Folgeverordnungen zu vermeiden.
Prüfen Sie bitte unbedingt, ob eine Einzeltherapie zwingend notwendig ist. Ansonsten setzen Sie das Kreuz bei „Gruppentherapie“.
Besteht die medizinische Notwendigkeit eines Hausbesuches?
Grundsätzlich findet die therapeutische Behandlung in der Praxis des Heilmittelerbringers statt. Gründe hierfür sind die qualitätsgesicherten, optimalen Bedingungen zur Durchführung der Behandlung in der Praxis des Therapeuten sowie die erforderliche Einbringung der Angehörigen in die Fortführung der Übungen.
Die Verordnung eines Hausbesuches (nur im häuslichen Umfeld des Patienten) ist unter bestimmten Vorraussetzungen zulässig:
1. wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann,
2. wenn der Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist.
Ein Hausbesuch ist somit keinesfalls verordnungsfähig:
- aus organisatorischen oder sozialen Gründen,
- für Behandlungen in betreuenden Einrichtungen, integrativen Tageseinrichtungen, Sonder- oder Förderschulen, Behinderteneinrichtungen oder
- auf Wunsch des Patienten.
Wurden die gesetzten Therapieziele erreicht?
Therapieüberwachung ist eine primäre ärztliche Aufgabe. Jede Folgeverordnung ist daher auf folgende Kriterien zu prüfen:
Wir hoffen, mit diesem kleinen Fragenkatalog mögliche Unsicherheiten bei der Verordnung von Stimm-, Sprech- und Srachtherapie ausgeräumt oder Ihnen die eine oder andere offene Frage beantwortet zu haben.
Für weitere Informationen stehen Ihnen die Mitarbeiter Ihrer Bezirksgeschäftstelle gern zur Verfügung.
Nachdruck der Fragestellungen mit freundlicher Genehmigung der KV Berlin
– Verordnungs- und Prüfwesen/mau –
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