Hinweise für die Abrechnung
Ergänzung zur Veröffentlichung „Abrechnung von Sachkosten bei Mamma-Biopsien“ (KVS-Mitteilungen, Heft 3/2009)Gemäß den Abrechnungshinweisen der KV Sachsen (Pkt. 2.5.3) kann eine Abrechnung von Sachkosten unter Beifügung der Rechnung sowie der Kennzeichnung mittels Pseudo-Ziffer 99999D nur erfolgen, sofern:
- die Kosten nicht mit der Vergütung der vertragsärztlichen Leistung nach dem EBM abgegolten sind,
- die Kosten nicht mittels gesonderter Vergütungen (z.B. Kostenpauschalen) abrechnungsfähig sind,
- die benötigten Materialien nicht als Sprechstundenbedarf gemäß der jeweils gültigen Sprechstundenbedarfsvereinbarung bezogen werden können,
- keine patientenkonkrete Verordnung möglich ist.
In den KVS-Mitteilungen (Heft 3/2009) informierten wir, dass neben den zur Markierung des Befundfeldes benötigten Marker/Clips (außerhalb der GO-Nr. 40455 bzw. 40855) „ebenso andere bei der Mamma-Biopsie benötigte Einmalartikel, soweit bei deren Anwendung nicht bereits eine Kostenabgeltung nach den EBM-Pauschalen GO-Nrn. 40454, 40854 erfolgt“, als Sachkosten abgerechnet werden können. Als derartige Einmalartikel bei Mamma-Biopsien können u. a. Adapter, Buchsen, Distanzringe zählen.
Der hier allgemein verwendete Begriff „Einmalartikel“ kann dabei durchaus zu Fehlinterpretationen hinsichtlich der während der Mamma-Biopsie zur Anwendung kommenden Einmalbiopsienadeln/ -kanülen führen.
Einmalbiopsienadeln/ -kanülen im Rahmen der Mamma-Biopsie stellen keine abrechnungsfähigen Sachkosten im o. g. Sinne dar, da Einmalbiopsiekanülen zur Gewebeentnahme durch die bestehenden Regelungen in der Sprechstundenbedarfsvereinbarung nach wie vor als Sprechstundenbedarf verordnet werden können, sofern sie nicht mit der Vergütung für die vertragsärztliche Leistung abgegolten sind.
Eine Abgeltung nach EBM besteht derzeit nur für sämtliche Artikel (Einmalbiopsiennadeln, Markierungsdrähte und sonstige Einmalartikel) im Zusammenhang mit Vakuumbiopsien der Mamma nach GO-Nr. 34274 bzw. 01759, da hierfür eine entsprechende Kostenpauschale (GO-Nr. 40454 bzw. 40854) berechnungsfähig ist.
Information zur Abgeltung mit der Gebühr bei Spezialnadeln/ -kanülen zur Schmerztherapie
Spezialnadeln/-kanülen (z.B. Introducerkanülen, Spinalkanülen, Spinocan® Kanülen) für die Injektion von Schmerzmitteln z.B. im Rahmen einer periradikulären Schmerztherapie können nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden. Injektionskanülen für die Applikation von Arzneimitteln sind gemäß EBM, Allgemeine Bestimmungen, Pkt. 7.1, dritter Spiegelstrich mit der Gebühr abgegolten.
Verschlüsselungen der Diagnosen mit dem ICD-10-GM
Wir möchten erneut darauf hinweisen, dass die Verschlüsselung grundsätzlich so spezifisch wie möglich zu erfolgen hat (ausgenommen die Fachgruppen, für die eine Befreiung von der Diagnoseverschlüsselung vereinbart ist).
Das heißt, es sind grundsätzlich die endständigen (terminalen) Schlüsselnummern der ICD-10-GM zu verwenden.
Obwohl abweichend von dieser Grundregel folgende Ausnahmen möglich sind, in denen bei der ambulanten Versorgung auf die Verschlüsselung der 5. Stelle verzichtet werden kann
- in der hausärztlichen Versorgung
- im organisierten Notfalldienst
- in der fachärztlichen Versorgung nur für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes
wird empfohlen, auch in diesen Fällen spezifischer zu verschlüsseln und die
5-stelligen Schlüsselnummern zu verwenden. Der Minimalstandard
(3-stellig) ist nicht mehr zugelassen.
Abgerechnete Leistungen müssen durch entsprechende Diagnoseangaben ausreichend begründet sein. Zum Beispiel wird bei Durchführung einer Akupunktur der Lendenwirbelsäule die Lokalisation durch die Verschlüsselung der 5. Stelle gekennzeichnet.
Nach § 106 a SGB V prüfen die Krankenkassen unter anderem die Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose. Unspezifische Diagnoseangaben führen am Beispiel der Akupunktur (z.B. M54.99 – „Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet; nicht näher bezeichnete Lokalisation) zu Rückforderungsanträgen der Krankenkassen.
Achten Sie bitte auch darauf, dass Dauerdiagnosen, wenn diese Diagnosen zur Begründung der aktuellen Quartalsabrechnung verschlüsselt werden müssen, nicht im Feld Akutdiagnosen (Feldkennung 6000 der ADT-Datensatz-
beschreibung), sondern im Feld Dauerdiagnosen (Feldkennung 3673) gespeichert werden.
– Abrechnung/silb –
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