Interview von Dr. Heckemann für Deutschlandradio Kultur: „Politische Vorgabe kann ich abmildern, aber nicht das Gesetz ändern“

Der Vorstandsvorsitzende der KV Sachsen, Dr. Klaus Heckemann, gab Hanns Ostermann von Deutschlandradio Kultur am 11.03.2009 ein Telefoninterview zu aktuellen Fragen der Gesundheitspolitik, dass wir nachstehend veröffentlichen:

Ostermann: In Baden-Württemberg sei eine flächendeckende Versorgung kaum noch zu gewährleisten, war eben zu hören. Wie ist die Lage in Sachsen?

Heckemann: Ein wenig günstiger, aber das momentane Honorierungssystem ist
natürlich auch sehr schwer für alle durchschaubar und zu verstehen, wie es läuft.
Vielleicht kann ich es mal ganz kurz darstellen, was das Problem ist. Nehmen wir mal einen ganz anderen Beruf: Nehmen wir mal den Beruf zum Beispiel des Kellners. Man hat gesagt, vom Gesetz vorgegeben, man nimmt das gesamte Gehalt aller Kellner in einem Bundesland im Vorjahr, teilt es durch die Zahl der betreuten Kunden oder Gäste und sagt, so viel Geld pro betreutem Gast gibt es nun in diesem Jahr, genauso viel wie dieser Kellner Gäste im vorigen Jahr betreut hat.

Und das ist natürlich extrem ungerecht. Es führt zu einer völlig absurden Nivellierung und darunter leiden eben vor allem die Ärzte oder die Kellner, die irgendwo eine aufwändigere Betreuung hatten. Insofern geht das natürlich in einem neuen Bundesland, wo wir vielleicht im Durchschnitt zehn Prozent mehr Geld haben, vielleicht noch, aber in einem Land wie Baden-Württemberg, wo es null Prozent mehr Geld gibt, sondern nur diese Umverteilung gemacht wurde, geht es eben nicht.

Ostermann: Die Honorarreform sollte das Vergütungssystem vereinfachen. Es ist nicht einfacher geworden. Und man muss ja wohl auch sagen: Zu den Verlierern zählen diejenigen, die vorbeugende Maßnahmen anbieten, zu den Gewinnern die Chirurgen, Ärzte also, die viel operieren. Eine gesundheitspolitische Vision sieht doch wohl anders aus.

Heckemann: Ja, ganz sicher. Das System ist natürlich eigentlich doch einfacher geworden. Es gibt eine Pauschale, aber es gibt eine Pauschale, die eben ungerecht ist. Man kann noch gar nicht mal sagen, dass Fachgruppen, spezielle Fachgruppen zu Verlierern oder Gewinnern gehören, aber es verlieren die Ärzte und all die Ärzte, die überdurchschnittlich intensiv ihre Patienten betreut haben, weil es nur nach einer Zahl der betreuten Patienten geht, und das ist einfach nicht richtig.

Ostermann: Aber an diesen Verhandlungen waren doch wohl auch die Kassenärztlichen Vereinigungen beteiligt. Also ist das ein klassisches Eigentor.

Heckemann: Na ja, wenn es aber eine politische Vorgabe gibt, dann kann ich doch nur versuchen, die politische Vorgabe noch ein wenig abzumildern, aber ich kann doch das Gesetz nicht ändern.

Ostermann: Gleichwohl haben sich doch die Kassenärztlichen Vereinigungen – das haben Sie eben demonstriert – bei diesen Verhandlungen wirklich nicht mit Ruhm bekleckert.

Heckemann: Nun ja, wenn ich das Ergebnis sehe, dann ist das unter den Bedingungen zwar schlecht, aber wahrscheinlich doch kein besseres Ergebnis erreichbar gewesen, weil, das Grundproblem bleibt doch bestehen und insofern sind all diese Aussagen, wie „warum brauchen wir eine Kassenärztliche Vereinigung?“, „warum rechnen die Ärzte nicht jede Leistung direkt mit der Krankenkasse ab?“, „warum geht das nicht?“ – ein ganz einfacher Grund, warum das nicht geht.

Wenn man das machen würde, dann würden wir von heute auf morgen mindestens die Hälfte mehr Geld brauchen. Es gibt nun mal und offensichtlich auch eine Notwendigkeit der Begrenzung der Leistungen der Ärzte, weil sie nicht alle bezahlt werden, weil das Geld, was aus Beiträgen kommt – und nur von dort –, momentan ein bisschen auch von Steuern, einfach begrenzt ist. Und man ist nicht ehrlich zu sagen, man kann mit dem begrenzten Geld nicht unbegrenzt viele Leistungen erbringen. Wir sind leider in der Krankenversicherung noch 21 Jahre zurück, Vergleich Rentenversicherung, wo Herr Blüm sagte, die Renten sind sicher. Darüber redet heute keiner mehr, aber man sagt immer noch, die Krankenversorgung ist sicher, die ist damit abgesichert. – Die ist nicht abgesichert, sie hat das gleiche Problem.

Ostermann: Immerhin werden jährlich wohl etwa 250 Milliarden Euro ins Gesundheitswesen gepumpt. Wie könnte denn nach Ihrer Einschätzung eine relativ gerechte Honorierung aussehen? Was wäre aus Ihrer Sicht ein Ausweg?

Heckemann: Ich sehe einen Ausweg, und der Ausweg wäre auch nicht unbedingt teurer, jedenfalls nicht viel. Der Ausweg ist meiner Ansicht nach folgender: Wir haben doch dieses Problem, es bezahlen mehr oder weniger die Jungen und Gesunden und sind irgendwann nicht mehr bereit, einen höheren Beitrag zu bezahlen, solidarisch für die Älteren und Kranken.

Insofern meine ich, man muss, weil man momentan doch eine Situation hat, in der die Versorgung der Kranken nicht mehr gesichert ist – die Kranken haben nichts davon, dass sie eigentlich, nachdem sie ihren Beitrag bezahlt haben, im Prinzip umsonst versorgt werden, denn sie werden nicht mehr versorgt und sie werden in absehbarer Zeit immer weniger versorgt.

Aus dem Grunde, denke ich, ist die Versorgung nur zu sichern, wenn ich eine differenzierte, sozial gerechte, sozial gestaffelte Eigenbeteiligung der Versicherten an den in Anspruch genommenen Leistungen in das System implementiere. Das ist möglich. Es ist garantiert eine Lösung, die funktioniert. Sie hat nur eben den kleinen Schönheitsfehler: Sie ist unpopulär. Aber die Lösungen bei der Rentenfrage waren auch alle unpopulär: weniger Rente, später Rente, höherer Beitrag. Alles unpopulär, aber nur die Lösungen gehen. Sich hinzustellen und zu sagen, es ist alles in Ordnung, das Geld reicht, es muss nur schon wieder anders verteilt werden, dieses geht nicht.

Ostermann: Ich habe Sie richtig verstanden, Sie stellen sich so in etwa vor, ein Prozent eines jeden Jahreseinkommens für erbrachte Leistungen bei den Ärzten?

Heckemann: Ja, gut! Wir haben ja heute schon ein Prozent. Wir haben für den chronisch Kranken ein Prozent, für den nicht chronisch Kranken haben wir zwei Prozent. Aber wir haben eben eine Eigenbeteiligung, die sehr holzschnittartig ist. Wir haben eine Praxisgebühr, zehn Euro. Die zahlt der, der nur ein Rezept einmalig im Quartal braucht, und die zahlt auch der, zu dem der Arzt zehnmal zum Hausbesuch kommt.

Das ist, finde ich, nicht ganz richtig. Es muss einen gewissen Unterschied auch für den Patienten bedeuten, ob er zum Arzt kommt, oder ob der Arzt zu ihm kommt, nur mal das Beispiel, und dann muss er eben vielleicht, wenn er zum Arzt kommt, einen Euro bezahlen, und wenn der Arzt zu ihm nach Hause kommt, zwei Euro, aber nicht zehn Euro für ein Quartal und damit ist gut.

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Ohne Titel

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) haben einen Zweck: Sie organisieren Wettbewerb. Diese Feststellung provoziert Widerspruch, denn ihre Etikettierung als Monopolisten ist längst ein Selbstläufer. Doch dieser Stempel ist falsch und fährt in die Irre. Denn der Kern des KV-Modells, der so genannte Kollektivvertrag, erfüllt mit seinen Regelungen zu Vergütung, Sicherstellung und Qualitätssicherung idealtypisch die Funktion einer Wettbewerbsordnung.

Das Recht aller gesetzlich Versicherten auf die freie Wahl des Arztes ist ein integraler Bestandteil dieser Ordnung und steht für die effektivste Form des Wettbewerbs, den die Ökonomie kennt: die Abstimmung mit den Füßen. Die Patienten gehen dorthin, wo sie die beste Versorgungsqualität erfahren.

Der Gegenentwurf fast aller Kritiker des KV-Modells ist ein System selektiver Verträge zwischen Kassen und Ãrzten. Dieses System erzeugt vordergründig eine bunte Vielfalt. In Wahrheit aber schränkt es die Wahloptionen der Versicherten ein, indem es den Wettbewerb weg vom Patienten hin zu seiner Krankenkasse verlagert. Sie maßt sich damit an, besser als der Patient selbst zu wissen, welche Versorgung gut oder schlecht für ihn ist.

Sinn und Nutzen des KV-Modells sind gerade deshalb so wenig im Bewusstsein der Versicherten, weil seine Vorzüge für die meisten Menschen längst selbstverständlich sind eine (noch immer) flächendeckende, wohnortnahe und qualitätsgesicherte Versorgung durch Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten. Eine bundesweit unbürokratische Inanspruchnahme, unabhängig von Wohnort und Kassenzugehörigkeit. Und schließlich ein Zugang zur ambulanten Medizin ohne Wartelisten und soziale Barrieren.

Ein Blick über die Grenzen zeigt, dass eine entsprechende Versorgung dort vielfach ein Privileg der Besserverdienenden ist. In vielen Ländern ist der Besuch einer Arztpraxis an hohe Zuzahlungen gebunden, oder er ist gänzlich privat zu bezahlen. Gleichwohl hat sich die Gesundheitspolitik seit den 1990er-Jahren sukzessive vom Erfolgsmodell hierzulande verabschiedet. Sie hat zunächst die KVen als Exekutivorgan einer strikten Budgetierung vereinnahmt. In der Folge ist die Selbstverwaltung für viele Vertragsärzte zum Synonym für Fremdbestimmung geworden.

Ein zunehmend absurdes Honorarsystem mit variablen Punktwerten konnte den Mangel erstaunlich lange erfolgreich verschleiern. Doch die aktuelle Honorarreform und eine Gebührenordnung in Euro und Cent haben nun die Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung schonungslos offengelegt. Die Irritation über die aktuellen Ãrzteproteste hat in der Politik offenbar das Bedürfnis nach einem symbolstarken Befreiungsschlag geweckt.

Viele in Berlin rufen nach einem Systemwechsel. Das Ritual, den KVen mit ihrer Abschaffung zu drohen, läuft indes ins Leere. Denn in den KVen selbst schwindet die Bereitschaft, die Arbeit der Selbstverwaltung unter diesen Bedingungen fortzusetzen.

Das Ende der KVen wäre das Ende des Sicherstellungsauftrags einer flächendeckenden medizinischen Versorgung. Denn die Vorstellung, dass die Verpflichtung zur Versorgung in der Fläche anteilig zwischen den Konkurrenten eines Vertragswettbewerbs aufgeteilt werden könne, ist illusorisch. Dort, wo schon heute Verträge außerhalb des KV-Systems möglich sind, drängen die jeweiligen Partner gerade nicht in die Peripherie, sondern gezielt in die Bestlagen der ohnehin überversorgten Ballungszentren. Sie profilieren sich dort gern mit verzichtbaren Kürleistungen, während die „Pflicht“, z.B. der Notdienst oder die ambulante Palliativversorgung, bei den KVen bleibt.

Der Fortbestand der KVen ist keine Schicksalsfrage. Allerdings bleibt ihre Abschaffung für die Dichte und die Qualität unserer ambulanten Versorgung nicht ohne schmerzhafte Folgen. Das sollten nicht nur die Gesundheitspolitiker wissen, sondern auch die 70 Millionen gesetzlich Versicherten.


(Beitrag aus dem Rheinischen Merkur vom 19.03.2009. Der Nachdruck erfolgt
mit freundlicher Genehmigung des Autors Dr. Leonhard Hansen – Vorsitzender des Vorstandes der KV Nordrhein)

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