Hinweise für die Abrechnung
Ambulantes Operieren
Mit diesem Artikel möchten wir Ihnen Informationen zur Abrechnung ambulanter Operationen nach § 115b SGB V geben.
Beendigung des Ersatzkassenvertrages zum ambulanten Operieren
Wie bereits in den KVS-Mitteilungen 3/2007 mitgeteilt, endete mit Wirkung zum 31.12.2006 der Strukturvertrag nach § 73a SGB V zwischen der KV Sachsen und den Verbänden der Ersatzkassen über die strukturelle und finanzielle Förderung des ambulanten Operierens. Im Quartal I/2007 galten die entsprechenden Sondergebührenordnungsnummern des Ersatzkassenvertrages, GO-Nrn. 92xxx, übergangsweise weiter. Ab dem Quartal II/2007 sind diese nicht mehr berechnungsfähig. Die Abrechnung muss ausschließlich nach den GO-Nrn. 31xxx des EBM erfolgen.
Sachkosten sind gesondert abzurechnen. Eine Ausnahme bildet die Förderung von Operationen der unicondylären Knieendoprothese nach Repicci, diese sind auch nach Beendigung des Strukturvertrages nach den GO-Nrn. 92100A, 92100B bzw. 92100C abzurechnen. Die Sachkostenabrechnung für heparinbeschichtete Linsen im Zusammenhang mit Katarakt-operationen erfolgt gegen Vorlage der Rechnung. Beachten Sie dabei bitte die Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Punkt 2.5.3, Buchstabe D, Sonstige Kosten. Bitte legen Sie in diesen Fällen die Genehmigung der Kasse als Abrechnungsbegründung bei.
OP-Vorbereitung durch den Hausarzt (Kapitel 31.1 des EBM)
Die präoperativen Untersuchungskomplexe sind nur für eine geplante ambulante oder belegärztliche Operation durch Haus- und Kinderärzte berechnungsfähig. Diese Leistungen sind auch ohne Vorliegen einer Überweisung berechnungsfähig.
OP-Leistungen (Kapitel 31.2 des EBM)
Zu den Operationsleistungen muss zwingend ein aktuell gültiger OPS angegeben werden (veröffentlicht auf CD im Ärzteblatt im Heft 12 vom 23. März 2007 bzw. unter www.kbv.de im Internet). Bei allen OPS mit einem Doppelpfeil in der Spalte „Seite“ im Anhang 2 muss die Seitenlokalisation (in der Feldkennung 5041) angegeben werden.
Postoperative Überwachungskomplexe (Kapitel 31.3 des EBM)
Postoperative Überwachungskomplexe (Kapitel 31.3 EBM) sind, auch wenn bei der Leistungserbringung mehrere Ärzte mitgewirkt haben, nur einmal berechnungsfähig.
Postoperative Behandlung (Kapitel 31.4 des EBM)
Wird diese nicht vom Operateur selbst sondern durch einen anderen Vertragsarzt erbracht, dann ist eine Überweisung des Operateurs mit Angabe der Abrechnungsziffer/GO-Nr. und des OP-Datums erforderlich. Die Abrechnung der Leistung nach Kapitel 31.4 muss zwingend auf der Grundlage dieser Überweisung erfolgen (als überweisende Arztnummer ist die Vertragsarztnummer des Operateurs anzugeben). Die Abrechnung der GO-Nr. zur postoperativen Behandlung auf Überweisung setzt zwingend die Angabe des OP-Datums (Feldkennung 5034) voraus. Die Abrechnung der postoperativen Behandlung soll durch das nachfolgende Beispiel erläutert werden:
Abrechnung Patient A, die sich aus einer „normalen ambulanten Behandlung“, einer Notfallbehandlung und einer postoperativen Behandlung zusammensetzt (3 Datensätze). Die postoperative Behandlung erfolgt dabei auf Überweisung vom Operateur. Für die postoperative Behandlung wurde vom Operateur auf dem Überweisungsschein z.B. die GNR 31601 und das OP-Datum 05.03.2007 angegeben.
Für Haus- und Kinderärzte gibt es seit1. Januar 2007 nur noch einen Nachbehandlungskomplex mit der GO-Nr. 31600.
Die Nachbehandlungskomplexe sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient stationär oder belegärztlich operiert wurde.
Überweisungen im Zusammenhang mit dem Vertrag nach § 115b SGB V
Bei Überweisung im Zusammenhang mit Leistungen des Vertrages nach § 115b SGB V ist durch den überweisenden Arzt (im Regelfall der Operateur) die Pseudo-GNR 88115 im Auftragsfeld anzugeben.
Abrechnung Ordinations- bzw. Konsultationskomplex im Rahmen des Vertrages nach § 115b SGB V
Bitte beachten Sie, dass durch die Anlage eines weiteren Scheines allgemeine Abrechnungsgrundsätze weiter gelten. Das bedeutet, dass der Ordinationskomplex nur einmal im Behandlungsfall abrechnungsfähig ist. Der Konsultationskomplex ist auf dem Schein abzurechnen in dessen Zusammenhang die Leistung erbracht wurde. Pro Arzt-Patienten-Kontakt ist nur ein Konsultationskomplex abzurechnen.
Im Zusammenhang mit dem Artikel möchten wir Sie noch mal auf bereits erfolgte Veröffentlichungen zum Ambulanten Operieren in den KVS-Mitteilungen hinweisen (u.a. in den Heften 12/2006, 1/2007, 2/2007, 3/2007).
Abrechnung von Hausbesuchen im Bereitschaftsdienst
Der dringende Besuch im Bereitschaftsdienst ist unabhängig vom Zeitpunkt der Inanspruchnahme ausschließlich mit der GO-Nr. 01411 berechnungsfähig. Handelt es sich hingegen um einen geplanten Hausbesuch, der zu Zeiten des Bereitschaftsdienstes realisiert wird,dann ist dieser Besuch mit der GO-Nr. 01410 als „normaler“ Behandlungsfall und nicht als Bereitschaftsdienst abzurechnen.
Augenärztliche Untersuchung im Rahmen DMP Diabetes mellitus Typ 1 bzw. DMP Diabetes mellitus Typ 2
Augenärzte sind berechtigt die GO-Nr. 99319 bzw. die GO-Nr. 99349 im Rahmen DMP Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 auf Überweisung hin abzurechnen Die Überweisung muss vom koordinierend tätigen Arzt oder der Schwerpunktpraxis stammen. Dabei ist die GNR 99319 für Diabetiker Typ 2 und die GNR 99349 für Diabetiker Typ 1 abrechnungsfähig.
Wir bitten die überweisenden Ärzte, die korrekte Diagnose im Auftragsfeld der Überweisung anzugeben.
Abrechnung der Stoffwechseloptimierung im Rahmen DMP
Die Stoffwechseloptimierung nach den GO-Nrn. 99318H und 99318L ist in der Schwerpunktpraxis wie folgt abrechnungsfähig:
GNR 99318H
bei Überweisung durch den Hausarzt, maximal viermal im Krankheitsfall
GNR 99318L
ohne Vorliegen einer Überweisung, maximal zweimal im Krankheitsfall
Dabei ist eine Nebeneinander-abrechnung der GO-Nrn. 99318H und 99318L innerhalb eines Krankheitsfalles im DMP-Vertrag nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Nach Aussage der Krankenkassen sollten solche Konstellationen allerdings der Ausnahmefall sein. Begründet wird dies mit der Aussage, dass beide GO-Nrn. nicht als Dauerbetreuungspauschalen vorgesehen sind.
Wir bitten diesen Hinweis bei der Abrechnung zu beachten, da die Krankenkassen dies zum Anlass für Anträge auf Sachlich-Rechnerische Richtigstellung gemacht haben.
Fallsplittung
Nachtragsfälle sind nur dann berechnungsfähig, wenn der Fall nicht bereits im Quartal der Leistungserbringung zur Abrechnung gelangt ist.
– Abrechnung/grä –
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